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汉中市人民政府办公室关于印发汉中市医疗和生育保险市级统筹基金管理等10个配套办法的通知
文章来源:      发布时间:2014-12-03      【字号:

汉政办发〔200988 

 

 

汉中市人民政府办公室 

关于印发汉中市医疗和生育保险市级统筹 

基金管理等10个配套办法的通知 

 

各县区人民政府,汉中经济开发区管委会,市政府各工作部门、直属机构: 

《汉中市医疗和生育保险市级统筹基金管理办法》等10个医疗和生育保险市级统筹配套办法,已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。 

 

 

 

二○○九年十二月九日  

 

 

汉中市医疗和生育保险市级统筹 

基金管理办法 

 

第一章  

 

第一条 为加强医疗和生育保险基金的征收和管理,维护参保人员的合法权益,保证基金的安全和完整,根据《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险基金财务制度》和《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号)及《汉中市职工生育保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200952号)规定,特制定本办法。 

第二条 疗和生育保险基金严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则分别纳入社会保障预算管理。在国家社会保障预算制度建立以前,基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用。 

 

第二章 基金预算 

 

第三条 基金预算的编制与审批。市社保经办机构于年度终了前,按照市财政部门的规定要求,根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测,编制下年度基金预算草案,由市劳动保障行政部门审核汇总并报市财政部门复核,经市政府批准后执行。 

第四条 基金预算的内容。包括上年度基金结余及本年度基金收入预算和支出预算。收入预算根据上年度实际征收情况和本年度扩面任务、征收标准调整变化情况等确定。医疗、生育保险基金支出预算,结合上年支出水平及本年增减变化情况编制。 

第五条 基金预算的执行。社保经办机构要严格按批准的预算执行,并及时认真分析基金的收支情况,定期向市财政部门和劳动保障部门报告预算执行情况。 

第六条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时,市社保经办机构编制预算调整方案,经劳动保障部门、市财政部门审核,报市人民政府批准后执行。 

 

第三章 基金账户 

 

第七条 本办法所指的基金账户是市财政部门和市、县区社保经办机构按照国务院有关规定在国有或国有控股商业银行设立的社会保险基金专用计息账户。 

第八条 市财政局开设市社会保障资金财政专户,负责基金的监管和会计核算工作。市财政专户的主要用途是: 

(一)接收市社保经办机构收入户缴拨的基金收入; 

(二)该账户产生的利息收入; 

(三)根据市社保经办机构的用款计划,向其支出户拨付的基金; 

(四)按政策规定允许进入专户的其它收入。 

第九条 财政专户基金利息收入直接计入财政专户。财政部门凭银行出具的原始凭证记账,同时将银行出具的原始凭证复印件加盖财政部门印章交社保经办机构记账。 

第十条 市、县区社保经办机构在同一国有或国有控股商业银行设立基金收入过渡户和基金支出户(以下简称收入户和支出户),并负责日常财务管理和会计核算工作。 

收入户的主要用途:暂存由经办机构征收的医疗、生育保险费收入;暂存下级经办机构上解的基金收入;暂存该账户的利息收入以及其他收入等。收入户除向上级社保经办机构或财政专户划转基金外,不得发生其他支付业务。县区社保经办机构每月征缴的基金收入,于每月25日前,按时划转到市社保经办机构收入户。再由市社保经办机构于每月底前全额划转到市社会保障资金财政专户。收入户月末无余额。  

支出户的主要用途是:接收财政专户或上级经办机构拨入的基金;暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入;支付医疗、生育保险待遇,向上级经办机构或财政专户划拨该账户产生的利息;下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户和上级经办机构拨付的基金及该账户的利息收入外,不得发生其他收入业务。 

 

第四章 基金筹集 

 

第十一条 基金由参保单位和职工个人分别按规定的比例及时、足额缴纳,任何部门、单位和个人不得截留、减免。基金收入按规定分别记入基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金、医疗保险个人账户基金和职工生育保险基金。 

(一)基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应记入统筹账户的参保单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹基金账户利息收入、其它收入等。 

(二)大额医疗统筹基金收入包括参保单位和个人缴纳的大额医疗统筹医疗费收入、该账户利息收入、其他收入等。 

(三)个人账户基金收入包括按规定应记入个人账户的参保单位缴纳的社会保险费收入、个人缴纳的社会保险费收入、个人账户利息收入等。 

(四)职工生育保险基金收入包括按规定应记入生育保险基金账户的参保单位缴纳的职工生育保险费收入、利息收入、其它收入等。 

第十二条 参保单位缴费时必须将生育保险和基本医疗保险费同时合并缴纳。 

第十三条 医疗、生育保险基金由社保经办机构负责征收。 

(一)社保经办机构按参保单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费、大额医疗保险费和生育保险费的缴费额,保险费的缴费计划,督促参保单位在规定时间内足额缴入所在地收入户,并向参保单位开具社会保险费征收专用票据。 

(二)市、县区社保经办机构征收的医疗、生育保险费于每月25日前上解市社保经办机构收入户,由市社保经办机构于月底统一划转到市财政专户。 

(三)社保经办机构必须按规定建立基本医疗保险基金(个人账户、统筹基金账户、大额医疗统筹基金账户)和职工生育保险基金账簿并实行分类和明细核算。 

 

第五章 基金支付 

 

第十四条 基本医疗保险基金按规定用途分别形成社会统筹医疗保险基金支出和个人账户医疗保险基金支出以及大病医疗保险统筹基金支出。 

(一)社会统筹医疗保险基金支出是指按规定在基本医疗保险统筹基金支付范围以内,并在起付标准以上、最高支付限额以下由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费。  

(二)个人账户医疗保险基金支出是指按规定由个人账户基金开支的医疗、购药费用。 

(三)大额医疗保险统筹基金支出是指用于支付基本医疗保险最高支付限额以上至12万元以内的医疗费用。 

(四)职工生育保险基金支出包括生育医疗费用支出、生育津贴支出及计划生育手术费用支出等。 

基本医疗保险统筹基金、大额医疗统筹基金、个人账户基金和职工生育保险基金要按支出范围分别核算,相互不得挤占。 

第十五条 各县区在每月5日前将上月支出情况统计表经初审后,上报市社保经办机构,市社保经办机构将市、县区每月各项基金支出情况审核汇总后,报市财政局复核拨付基金。 

第十六条 市财政部门将于5日内对市社保经办机构报送的基金支出计划复核无误后,将支出的基金从财政专户划拨到市社保中心的支出账户。 

第十七条 社保经办机构收到财政部门拨付的基金应按规定用途使用,并于每月15日前按照规定由市、县区社保经办机构与相关单位办理结算手续。 

第十八条 财政部门除根据社保经办机构的用款计划核拨资金外,不得自行安排和使用基金。 

第十九条 为确保社会保险基金的正常运转,市财政局应根据各级经办机构的实际情况预拨一定的备用基金,供其周转使用。 

 

第六章 基金结余 

 

第二十条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金结余包括基本医疗保险统筹基金结余、个人账户基金结余和大额统筹基金结余,职工生育保险基金结余。 

基金结余(含历年滚存结余和利息)继续结转下年使用。 

第二十一条 为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力,实行风险调剂金制度。风险调剂金控制在6%以内,由市上统一提取和管理使用。风险调剂金主要用于县区当年筹集的基金,且动用历年结余后,仍不能保证参保人员待遇支付,出现收支缺口的,由风险调剂金予以调剂补助。 

第二十二条 统筹基金的当期结余率控制在当年统筹基金收入的5%左右,累计结余控制在当年统筹基金收入的15%左右。 

第二十三条 医疗、生育保险基金当年入不敷出时,按下列顺序解决: 

(一)动用历年滚存结余基金和风险调剂金; 

(二)历年滚存结余基金和风险调剂金仍不能保证支付需要时,由市劳动保障行政部门商市财政部门提出解决意见并报市政府审定后执行。 

 

第七章 基金决算 

 

第二十四条 年度终了后,社保经办机构应根据财政部门的规定和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。 

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况,对本期或下期财务状况发生重大影响的事项,以及其他需要说明的事项。社保经办机构可以根据业务工作需要增加基金当年结余率、基本社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。 

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、内容完整、手续完备、报送及时。 

第二十五条 各县区社保经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内报同级劳动保障部门、财政部门审核,报市社保经办机构汇总审核后再上报市劳动社会保障和财政部门。 

 

第八章 监督与检查 

 

第二十六条 社保经办机构要建立健全内部控制办法,定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况,接受社会监督。 

第二十七条 劳动保障、财政、审计部门要定期或不定期地对收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并及时上报。 

第二十八条 参保单位未按规定缴纳社会保险费的,由劳动保障部门责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。 

第二十九条 下列行为属于违纪(违规)或违法行为: 

(一)截留、挤占、挪用、贪污医疗、生育保险基金及其利息; 

(二)擅自增提、减免基本医疗、生育保险费; 

(三)不按规定标准及时支付医疗、生育保险待遇的有关款项; 

(四)未按时将基金收入缴存财政专户; 

(五)未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户; 

(六)未按时与定点机构、参保单位办理基金结算的; 

(七)未按规定计提医疗、生育保险基金利息的; 

(八)未按规定对医疗、生育保险基金进行核算、记账的; 

(九)其他违反国家法律、法规规定的行为。 

第三十条 有第二十九条所列行为的,有关部门、单位应区别情况限期纠正,并作相应处理。 

(一)即时追回被截留、挤占、挪用、贪污基金或利息; 

(二)即时退还多提、补征减免的医疗、生育保险基金; 

(三)即时足额支付或追回相应的医疗、生育保险有关款项; 

(四)即时将应缴存财政专户的医疗、生育保险基金缴存财政专户; 

(五)即时足额将应由财政专户拨付的医疗、生育保险基金拨付到相应的支出户; 

(六)按规定与定点机构、参保单位办理基金结算手续; 

(七)按规定足额计提各项基金的存款利息; 

(八)按规章制度进行医疗、生育保险基金的核算; 

(九)按国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法及时处理。 

第三十一条 对有第二十九条所列违纪或违法行为的单位及相关责任人员,由有关部门按照《中华人民共和国行政处罚法》、《公务员法》、《中国共产党纪律处分条例》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规进行处理。触犯刑律的,依法追究刑事责任。 

 

第九章  

 

第三十二条 本办法由汉中市劳动和社会保障局、市财政局解释。 

第三十三条 本办法自201011日起施行。 

 

 

 

 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险 

参保缴费办法 

 

第一章  

 

第一条 规范参保缴费管理,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号),制定本办法。 

第二条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性的一项社会保障制度,凡本市行政区域内按规定应纳入城镇职工基本医疗保险范围的所有用人单位及其职工,必须遵循本办法。 

 

第二章 参保登记 

 

第三条 镇职工基本医疗保险按申请、登记、审核、批准程序办理。全市辖区内所有用人单位除中、省驻汉单位在市上参保外,其余按属地管理原则在当地社会保险经办机构办理参保手续。 

(一)申请、登记:凡符合《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的用人单位应主动到当地社会保险经办机构申请参保,并认真填写统一印制的《汉中市城镇职工基本医疗保险参保申请书》、《汉中市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《汉中市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。 

(二)审核、批准:社会保险经办机构对用人单位提交的职工人数、身份、年龄、工资、单位代码、行政隶属关系和银行账号进行认真审核,对符合规定的,应予批准、登记,并办理参保手续。 

(三)办理手续 

1.经审核批准参保的用人单位,由单位经办人员认真填写《汉中市城镇职工基本医疗保险参保职工个人登记表》,同时附参保人员有效身份证复印件一张和近期免冠二寸彩照二张。 

2.社会保险经办机构负责制发《汉中市城镇职工基本医疗保险证》和《汉中市城镇职工基本医疗保险卡》(以下简称《医保证》和《医保卡》)。《医保证》是参保职工参加医疗保险的有效证明,载明参保职工所在单位、个人姓名、性别、年龄、参加工作时间、参加医保时间等项目,参保人《医保证》照片上须加盖社会保险经办机构钢印后方可生效。《医保卡》是参保职工的个人医疗账户,主要记载个人医疗账户中资金的收支情况及有关医疗信息。《医保证》和《医保卡》均由参保职工个人保存、使用,不得转借他人使用,若有遗失,应持有效证明和证件及时到社会保险经办机构办理挂失和补办手续。 

3.社会保险经办机构负责将参保单位报送的有关资料及时录入计算机管理系统,同时为参保单位和职工建立汉中市城镇职工基本医疗保险缴费台账。 

(四)变更手续 

参保单位的职工人数、工资总额、银行账号发生变更时,应持相关证件及时到当地社会保险经办机构办理有关变更手续。 

 

第三章 基金筹集范围和对象 

 

第四条 按照市级统筹、分级经办的原则,本市行政区域内的所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工应依照本办法办理参保缴费手续。 

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险适用本办法。 

 

第四章 基金征缴 

 

第五条 城镇职工基本医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。 

第六条 城镇职工基本医疗保险费由市、县区社会保险经办机构按照《社会保险费征缴条例》的规定与生育保险费合并征收。 

第七条 城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。 

(一)视同缴费年限指19991231日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。 

(二)实际缴费年限指200011日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。 

第八条 筹资比例及基数 

(一)职工个人缴费:职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人医疗账户。 

(二)用人单位缴费:所有用人单位统一按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费。其中,单位缴费的一部分按照参保职工年龄段按规定比例计入职工个人医疗账户,剩余部分进入统筹基金,用于参保职工的住院医疗费的支付,并由市社会保险经办机构统一管理使用。 

(三)退休人员缴费 

120091231日以前参加我市城镇职工基本医疗保险的单位,其退休人员实际参保缴费年限满10年的,从201011日起单位不再为其缴纳基本医疗保险费,退休人员可终生享受城镇职工基本医疗保险待遇。实际参保缴费年限不满10年的,单位应继续按规定缴费基数的6%缴纳其退休人员基本医疗保险费,直止缴费满10年;或单位按当期我市上年度社会平均工资的4%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。缴费满10年或一次性补齐费用后,方能享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹医疗基金,不计个人医疗账户。 

220091231日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的人员(包括之前参保的灵活就业人员),其缴费年限必须累计男满30年、女满25年,且退休时实际参保缴费满15年,方可终生享受基本医疗保险退休待遇。或实际缴费不满15年的,用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费,方可享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹基金,不计个人医疗账户。 

(四)大额医疗保险:凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须参加大额医疗保险。大额医疗保险按每人每年120元的标准筹集,由用人单位和职工个人(含退休人员)分别缴纳50%。单位和个人在缴纳基本医疗保险费的同时,应一次性缴纳全年的大额医疗保险费。 

大额医疗保险以年度为核算单位,专款专用,单独核算,余额结转,不得挪用。 

(五)缴费基数:单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的,以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于上年度本市在岗职工平均工资60%的,以本市上年度本市在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。 

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员,其单位缴费和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数,大额医疗保险按每人每年120元的标准筹集。 

(六)城镇职工基本医疗保险费筹集比例随我市经济和社会事业的发展以及医疗费用水平的变化情况,适时调整。 

第九条 征缴办法及程序 

(一)基本医疗保险费实行按年申报缴纳。 

人单位应于规定时间内向社会保险经办机构报送有关资料,经审核无误后,于3日内到社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。 

参保个人缴纳的2%基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣,缴费时和参保单位缴纳的6%基本医疗保险费一并缴纳。 

(二)经工商行政管理部门批准的新建企业,须于批准成立的当月申请参加城镇职工基本医疗保险。否则工商行政部门不予年度审检。 

(三)参保单位合并、重组、分立、转让时,承接的企业负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工基本医疗保险费。 

(四)参保企业破产、撤销、解散、终止时,在清算财产时,社会保险经办机构应参与资产清算,本着优先的原则,按法定程序优先清偿欠缴的城镇职工基本医疗保险费,并为在职职工缴纳当年和退休职工一次性补足所差年限的基本医疗保险费。 

第十条 参保人员因各种原因中断缴纳基本医疗保险费在12个月以内又申请恢复缴费的,其中断期间(领取失业救济金期间除外)必须补缴城镇职工基本医疗保险费。补缴基数为当年度缴费基数,补缴比例为用人单位和职工缴费比例之和,补缴年限计入实际缴费年限,补缴费用按规定比例划拨个人账户,但补缴期间的住院医疗费用统筹基金不予支付。 

 

第五章 管理与监督 

 

第十一条 参保单位要指定专人如实向社保经办机构提供有关报表、资料等,不得弄虚作假。对隐瞒工资收入、转移资金,故意不按规定足额缴纳及拖延缴纳医疗保险费的,社保经办机构将向其发出《社会保险费催缴通知书》;对拒不执行的,由劳动保障行政部门下达《限期改正指令书》;性质严重的,社保经办机构将停止其参保人员享受相关医疗保险待遇,并按日加收2‰的滞纳金,所收滞纳金并入医疗统筹基金专户,同时按有关规定进行处罚。 

参保单位因故停止参保一年以上再次参保时,须补足中断期间欠缴的医疗保险基金后才能重新办理参保手续。 

第十二条 企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难,暂无能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的,经企业职代会或工会委员会讨论通过,可提出部分缓缴的书面申请,经主管部门确认,由劳动保障行政部门批准,可以部分缓缴,但时间最长不得超过六个月。缓缴期间不加收滞纳金,但缓缴单位应同时订立补缴计划。在单位缓缴期间,其职工的基本医疗保险待遇不变。 

第十三条 用人单位新调入职工,办理医疗保险接续手续时,凡有欠缴、漏缴情况的,一律由接收单位负责补缴。 

第十四条 社会保险经办机构有权对参保单位的工资收入、职工人数等影响医疗保险费缴纳的项目进行稽核,参保单位应积极协助配合,并如实提供有关材料和情况。 

第十五条 镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户,统一管理,实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。 

第十六条 立健全预决算审批制度、财务会计制度和审计制度。建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、医疗机构代表、工会代表、参保职工代表参加的城镇职工基本医疗保险监督委员会,定期检查城镇职工基本医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。审计部门定期对城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行审计。 

第十七条 办法由市劳动和社会保障行政和财政部门负责解释。 

第十八条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险统筹 

基金开支管理办法 

 

第一章 总  

 

第一条 为加强统筹基金开支管理,规范统筹基金的支付标准,第一条根据国家劳动保障部等有关部门制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发〔199922号)和《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号)有关规定,制定本办法。    

第二条 统筹基金开支范围应遵循保障基本医疗需求的原则。 

第三条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目: 

(一)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目; 

(二)《陕西省医疗服务项目价格》所列的诊疗项目; 

(三)定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 

第四条 基本医疗保险服务设施是指定点医疗机构为参保人员提供的在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。 

第五条 基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施范围采用排除法,以确定全市统筹基金不予支付费用的诊疗项目、服务设施费用和支付部分费用的诊疗项目。 

 

第二章 统筹基金开支范围 

 

第六条 参保人员在定点医疗机构(不含分院)住院就诊的,符合规定的药品费(执行《陕西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》)、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、普通住院床位费(含观察床)等。 

第七条 因急症不能到定点医院住院就诊,在就近公立医院就诊的医药费(限本次急诊)。 

第八条 因公外出或准假探亲期间突患急症,在发病地定点医疗机构(含乡镇医院)住院就诊的医疗费。 

第九条 符合慢性病门诊治疗规定的特殊病种,经社保经办机构审核同意在定点医疗机构所发生的门诊费用。 

第十条 经社保经办机构批准转诊转院后所发生的医药费。 

第十一条 用于抢救病危患者所必须的贵重药品(含血液制品)费用。 

第十二条 符合住院条件,但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者,经当地社保经办机构批准,由定点医院承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。 

第十三条 确因病情需要,并经批准安装人工器官以及器管、组织符合统筹基金支付规定的费用。 

 

第三章 统筹基金不予开支范围 

 

第十四条 第十六条统筹基金不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定和省物价部门没有制定医疗服务项目价格的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。 

(一)药品类 

各种不属于统筹基金支付范围的自费药品、异型包装药品以及药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品、未经批准的外购药品等。 

(二)服务项目类 

1.挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费; 

2.本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等; 

3.出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费; 

4.伙食费、营养费、体疗健身费、特护费(危、急、重病人除外)、陪护费、押瓶费、煎药费、洗理费、电话费、电视费、电冰箱费、调温费、日常生活用品费、损坏公物赔偿费、水电费、护工费、院内运输用品费、担架费、个人生活料理费、文艺活动费、保健档案费、病历复印费及其他特需生活费。 

5.专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理(包括死婴处理)费; 

6.眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。 

(三)非疾病治疗项目 

1.各类美容、健美项目,非功能性整容、矫形手术,主要包括:重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用; 

2.各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用; 

3.各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用; 

4.生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费; 

5.各种预防、保健性诊疗项目费用(如:各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、环境卫生、疾病跟踪随访等); 

6.尸体解剖与防腐处理费用; 

7.各种医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费),医疗咨询费(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等); 

8.各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用; 

9.非疾病应用高压氧仓费。 

(四)诊疗设备及医用材料类 

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET,包括PET—CT)、电子束CTEBCT)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用; 

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具; 

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带(袋)等; 

4.埋藏式自动复律除颤器(ICD); 

5.省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。 

(五)治疗项目类 

1.各类器官或组织移植的器官源及组织源;  

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费; 

3.前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用; 

4.气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。 

(六)其他类 

1.性功能障碍的诊疗项目费用; 

2.毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费; 

3.应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用; 

4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用; 

5.因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用; 

6.使用质量技术监督部门检测不合格的可由统筹基金支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用; 

7.因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用; 

8.未经物价和卫生行政部门批准的新的诊疗设备、新的检查治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,其它药品超出规定差价收取的费用。 

9.出国以及到港、澳、台地区(含公派人员)探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医药费。 

10.各类会议所提供医疗服务的医药费。 

11.未按规定交纳医疗保险费人员的医疗费。 

12.跨年度一个季度内未报销的医疗费。 

13.治疗期间与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费等。 

14.国家、省、市劳动保障行政部门规定的其它不应在统筹基金中支付的费用。 

 

第四章 统筹基金支付部分费用的项目 

 

第十五条 统筹基金支付部分费用的项目,主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目和医用材料。其费用先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的有关规定支付。 

定点医疗机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目及医疗服务价格标准。所有诊疗项目涉及可另外收费的一次性医用材料(含体内置换器官、体内置放材料)应使用国内普及型,凡超出标准(国内普及型招标或议标最高价格)的应事先告知患者,并签订医患协议书,其超出部分的费用一律不得在基本医疗保险统筹基金中列支。 

(一)诊疗设备及医用材料类:患者先负担该费用的20%,剩余部分进入统筹基金按比例分担。 

1X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r—刀、X—刀)、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。 

2.胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。 

3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。 

4.省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。 

(二)治疗项目类:患者先负担该费用的20%,剩余部分进入统筹基金按比例分担。 

1.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。 

2.经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术;冠状动脉内溶栓术;经皮冠状动脉(肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉)腔内成形术;冠状动脉(周围血管)支架植入术;冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣(三尖瓣)成形术;经皮气囊主动脉瓣(肺动脉瓣、多瓣膜)成形术;经皮心导管法治疗动脉导管未闭;经心导管修补房(室)间隔缺损、心脏搭桥术;心导管球囊扩张术;心脏激光打孔术;经颈静脉肝内支架分流术;射频消融术;激光心肌血管重建术;气管(食道、肠道、胆道、胰管等腔系)支架植入术;经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。 

3.除上述治疗项目外,单次费用在400元以上的治疗项目。 

(三)服务设施类 

1.住院床位费参照省物价局规定的普通住院病房床位费标准支付,其中:三级医院为20/日,二级医院为12/日,一级医院为10/日,高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,其超出部分由参保人自负;低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,按实际床位费支付。 

2.门(急)诊留观床位费用不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。严重电烧伤、暴露伤、核素内照射、骨髓移植、符合紧急抢救条件或需隔离的危重患者等特殊治疗需要使用特殊病房的,经社会保险经办机构确认后其床位费按《陕西省医疗服务项目价格》中规定的病房床位费标准支付。 

(四)药品类:甲类药品按住院报销比例支付;乙类药品由患者个人先负担该费用的10%抗肿瘤乙类药品个人先负担5%,剩余部分进入统筹基金按比例分担;限定范围类药品,在限定范围内使用的,按基本医疗保险有关规定支付,超出限定范围内使用的,统筹基金不予支付。使用中药饮片所发生的费用,除统筹基金不予支付的药品外,均按基本医疗保险有关规定支付。 

(五)血液和血液制品:确因病情需要输入血液或血液制品的,由患者个人先负担该费用的10%,剩余部分进入统筹基金按比例分担。患者个人要求输血或输入血液制品的,其费用全部由患者个人承担。 

 

第五章  

 

第十六条 市、县区劳动保障部门及社会保险业务经办机构要加强对定点医疗机构的管理,防止滥检查、滥治疗。 

第十七条 本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围,将根据国家的调整和临床医学的发展,以及基本医疗保险统筹基金的支付能力适时调整。 

第十八条 本办法所列开支范围包括社会统筹医保基金及个人按比例自付部分。 

第十九条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 

第二十条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险 

个人医疗账户管理办法 

 

为加强个人医疗账户的管理,保障参保职工的合法权益,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号)及有关政策规定,制定本办法。 

第一条 个人医疗账户: 

个人医疗账户是根据城镇职工基本医疗保险制度的有关规定,为符合条件的参保职工设立的专门用于支付个人符合规定的医疗费用台账。 

第二条 个人医疗账户的建立: 

(一)我市基本医疗保险个人医疗账户实行统一的医疗保险卡(以下简称医保卡)管理方式,全市辖区内实行一卡通。市社会保险经办机构制定详细的规划和实施方案,并负责全市个人医疗账户医保卡的制作和市本级参保职工的发放,同时完善医保卡基础信息的运行、维护和安全防护。各县区社会保险经办机构做好本辖区内医保卡信息系统的管理,以及参保单位、个人信息采集和医保卡的发放工作。 

(二)社会保险经办机构对参保单位及职工填报的基本医疗保险基础信息,认真审核,逐人设立个人医疗账户,发放医保卡,并详细记录参保人员的基础信息以及个人医疗账户资金划拨等情况。 

(三)参保单位及职工按时足额缴纳医疗保险费用后,社会保险经办机构应按规定的比例在规定时间内一次性为参保职工划拨全年的个人医疗账户资金。新参保人员,在办理参保缴费手续的次年年初,由社保中心一次性划拨缴费期间个人医疗账户资金。由于参保单位、参保人员未按时足额缴纳医疗保险费,致使个人账户资金划拨不到位、缴费时间中断等一切后果,由参保单位、参保人员负责。 

第三条 个人医疗账户资金的构成: 

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人医疗账户。 

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费,按不同年龄段计入个人账户。其标准为:退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入;40岁以上人员按本人上年度缴费工资总额的2.0%划入;39岁以下人员按本人上年度缴费工资总额的1.5%划入。 

(三)个人医疗账户结存资金产生的利息收入。 

第四条 个人医疗账户的用途: 

个人医疗账户资金主要用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用及在定点零售药店的购药费用,也可用于缴纳大额医疗保险费及家属参加城镇居民基本医疗保险的费用。个人账户资金用完后,职工在定点医疗机构和定点药店所发生的门诊医疗购药费用全部自付。 

第五条 个人医疗账户的管理: 

(一)个人医疗账户的本金和利息归参保职工本人所有,当年结存资金可结转至下年度使用并按规定计息。 

(二)个人医疗账户资金按规定范围使用,不得提取现金或挪作他用。 

(三)参保单位未按规定足额缴纳基本医疗保险基金的,社会保险经办机构将停止划拨个人医疗账户资金,但个人医疗账户资金余额可继续使用。单位缴清费用后,社会保险经办机构再按有关规定予以划拨。 

(四)参保职工在本市范围内调动工作的,由所在单位或本人携带医疗证、卡及有关调动证明到社会保险经办机构办理个人账户转移手续。凡有欠缴、漏交医疗保险费的,应由原单位缴清,否则,由接收单位为其补缴。 

(五)参保职工调离本市的,应按规定办理医疗保险关系转移手续。无法办理的,社会保险经办机构根据其实际情况对其个人账户资金进行清算。个人账户资金有结余的,在本年度内可继续使用或由社会保险经办机构一次性退还本人,同时收回个人医保证、卡。 

(六)参保职工与用人单位解除或终止劳动关系后,如与新的用人单位建立劳动关系的,新的用人单位应为其办理医疗保险接续手续,个人医疗账户可接续使用;未能实现再就业的,可按灵活就业人员参保办法办理医疗保险接续手续。医疗保险关系未接续期间个人账户资金有结余的可继续使用,但不享受基本医疗保险住院待遇。 

(七)参保职工死亡后,社会保险经办机构应为其办理医疗保险注销手续,个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。 

(八)符合《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的缴费年限,且按国家政策办理了退休手续的参保人员,自办理退休手续次年起,开始享受退休人员个人医疗账户划拨比例。 

(九)社会保险经办机构要严格执行个人账户资金划拨、计息的有关规定,及时足额为参保人员划拨个人账户资金及结余资金的银行利息,切实维护参保人员的合法权益。由于社保经办机构工作人员的过失造成损失的,应认真调查、妥善处理,并依纪依法对有关责任人员进行处理。 

(十)参保人员要妥善保存个人账户IC卡及其密码,个人账户IC卡遗失的要及时按规定办理挂失补办手续。严禁任何个人、单位采取各种手段毁损、攻击个人账户IC卡,修改IC卡数据,更改IC卡信息。 

第六条 附则: 

(一)参保职工有权查询、了解本人医疗账户的资金情况。 

(二)本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 

(三)本办法自201011日起开始执行。 

 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险就医管理 

和医疗费用结算办法 

 

为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,规范就医行为,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号),制定本办法。 

 

第一章 就医管理 

 

第一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。 

第二条 参保人员可根据就近原则,结合医疗机构的医疗水平和服务质量,选择定点医疗机构就医或定点零售药店购药。 

第三条 参保人员患病住院治疗的用药、诊疗、服务设施必须遵守《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《汉中市基本医疗保险统筹基金开支管理办法》等有关规定。 

第四条 参保人员患病,应先门诊检查治疗,门诊治疗不受定点限制。在定点医疗机构就诊的,可凭医保卡进行结算,也可自付现金结算。 

第五条 因病情需要在本市行政区域内定点医疗机构住院治疗的参保人员,由接诊医生开具住院通知单,参保患者或代理人持本人医保证、卡到所住定点医疗机构医保科办理住院登记手续,进入定点医疗机构医疗保险信息管理系统,由定点医疗机构医保科负责向社会保险经办机构上报数据资料,办理网上住院审批登记手续。 

第六条 参保人员住院,住院医师应根据病情因病施治,合理检查,合理用药 。不得开搭车方、大处方、人情方,不得开与诊疗和检查结果无关的药品;处方用药必须在医嘱上记载清楚,已开药品尚未用完期间,不得重复给药;因病情所需使用药品范围外的药品,须经患者本人同意,费用自负。参保患者不得指定医师开药,不得要求医师超规定开药。 

第七条 确因病情需要,进行大型检查(单项费用价格在150元以上的)和特殊治疗(单次费用价格在500元以上的),安装人工器官和进行各类器官移植等诊疗项目,需经定点医疗机构医保科审批同意。 

诊疗项目及报销标准按照《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》的规定执行。 

第八条 出差、准假、探亲及退休后居住外地人员患病可就近选择当地定点医院住院,同时由单位经办人员或家属代办住院登记审批手续,住院医药费用由个人先行垫付,治疗结束后由患者本人或代理人携带单位或社区证明、医保证、住院费用发票、诊断证明、病案和病历首页、费用清单等相关资料在参保地社会保险经办机构办理结算报销手续。 

 

第二章 参保人员费用结算 

 

第九条 门诊费结算:参保人员就医、购药,凭个人医保卡与定点医疗机构、定点零售药店进行结算,个人账户资金不足时,由个人用现金结算;定点医疗机构和定点零售药店根据有关规定和程序按月与社会保险经办机构结算刷卡费用。 

第十条 住院费用结算: 

(一)参保人员住院发生的医疗费用起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或由个人自付,起付标准以上最高支付限额6万元以下的医疗费用,主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。起付标准、个人自付比例见下表: 

项  目 

起付标准 

个人自付比例 

大额 

医疗 

保险 

6 

医疗机构等级 

 

在职 

退休 

三级医疗机构 

800 

10% 

8% 

二级医疗机构 

600 

8% 

6% 

一级医疗机构及其他 

300 

6% 

4% 

在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%,多次住 

院的执行第二次住院的起付标准。 

(二)参保人员在一个自然年度内住院费用报销超过6万元的,其超出部分进入大额医疗保险支付,参保人个人也要负担一定比例。大额医疗保险个人负担比例统一为6%  

(三)参保人员在本市行政区域内定点医疗机构住院,属于个人应负担部分由患者和定点医疗机构直接结算;属统筹基金支付部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。 

 

第三章 定点医疗机构费用结算 

 

第十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构之间的结算按照以收定支、收支平衡的原则,实行总量控制、动态调控、年度考核、定额结算和单病种费用结算相结合的方式结算医疗保险费用。 

第十二条 社会保险经办机构根据不同级别和类别医疗机构,合理确定住院医疗费用结算标准,与定点医疗机构在年初签订当年医疗服务和费用结算协议,按协议约定结算住院医疗费用。 

第十三条 各定点医疗机构、定点零售药店应于每月10日前将上月参保人员住院医疗费用或购药费用等资料,及时报送社会保险经办机构审核。 

第十四条 社会保险经办机构根据与定点医疗机构签订的服务协议,每月结算一次医疗费用,并按应付费用总额的90%支付,其余10%按医疗、服务质量考核,年度考核情况予以兑付。 

 

第四章  

 

第十五条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 

第十六条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险 

慢性病门诊管理办法 

 

第一条 为切实减轻参保人员慢性病门诊医疗费用过高,个人负担过重的实际困难,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号),制定本办法。 

第二条 慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高,而又不需要住院的慢性疾病治疗。慢性病门诊患者必须经二级(含二级)以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定。 

第三条 慢性病门诊暂定以下15种常见疾病:  

(一)恶性肿瘤门诊放化疗; 

(二)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;  

(三)器官移植术后抗排斥药; 

(四)糖尿病;  

(五)原发性高血压病; 

(六)慢性活动性肝炎; 

(七)肝硬化(失代偿期); 

(八)冠状动脉硬化性心脏病; 

(九)脑梗塞后遗症; 

(十)脑出血后遗症; 

(十一)慢性再生障碍性贫血; 

(十二)白血病; 

(十三)多耐药肺结核; 

(十四)精神分裂症;  

(十五)系统性红斑狼疮。 

第四条 慢性病门诊病种的认定应坚持真实、准确、客观的原则,不得弄虚作假,如发现违规行为,一经查实,将追究有关单位及人员的责任,并由劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定予以处罚。 

第五条 符合慢性病门诊规定的参保人员,由本人提出申请并填写《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》,附二级(含二级)以上综合医院或指定的专科定点医疗机构出具的诊断证明,相关原始病历资料、检查化验报告单及22寸近期证件照,向参保地社会保险经办机构申报。社保经办机构每年两次组织专家咨询委员会集中对申报材料进行鉴定。县(区)鉴定结果报经市级经办机构批准后,对符合慢性病的参保人员建立档案,实行单独管理。参保患者从批准的次月起开始享受规定的慢性病有关医疗待遇。  

第六条 慢性病患者经审核同意后,患者凭医疗保险证、卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到指定的定点医疗机构就医(或指定的定点药店购药)。 

第七条 慢性病患者门诊治疗中,医患双方要严格执行基本医疗保险的各项政策规定,坚持合理检查、合理用药、合理治疗,严禁弄虚作假。对符合《陕西省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定标准支付,超出范围的医疗费用由个人自行负担。 

第八条 定点医疗机构在接诊慢性病门诊患者就医时,要认真核对就诊人员的医保证、卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》,要严格按照医疗诊治标准规范诊治,认真执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定。定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定,严格按规定开具处方,单次就诊处方用量最长不得超过15日。处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。 

第九条 经核准慢性病门诊治疗的参保患者治疗期所产生的医药费用,先由本人垫付,每3个月结算一次,按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行报销。 

第十条 参保人员在慢性病门诊治疗过程中因医院治疗条件所限,确需转往上级医院或非指定慢性病定点医院进行治疗的,须经社会保险经办机构批准后方可转诊转院。未经社会保险经办机构批准擅自转诊转院所发生的医药费不予报销。 

第十一条 慢性病门诊定点医院(药店)管理按《汉中市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《汉中市基本医疗保险定点零售药店管理办法》执行。市区范围内的慢性病门诊定点医院(药店)由市社会保险经办机构确定,各县内的慢性病门诊定点医院(药店)由各县社会保险经办机构确定,并报市级经办机构批准。 

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 

第十三条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险单病种 

住院医疗费用结算管理办法 

 

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算办法,引导参保患者合理就诊,切实降低医疗费用,减轻参保人员个人负担,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号),制定本办法。 

第一条 本办法所称的单病种是指符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,经审核后确定的部分病种和治疗项目。 

第二条 病种住院是指经门诊检查无合并症或合并症不影响本病种治疗并符合基本医疗保险相关规定的而进行的住院治疗。 

第三条 单病种医疗费用实行定额包干结算,所有定额标准除特殊注明外,包含了材料费、药品费等在住院期间发生的符合规定的全部费用。 

第四条 本办法适用于参保人员患规定单病种在本市行政区域内各定点医疗机构住院的医疗费用的结算。 

第五条 各定点医疗机构对实行单病种包干结算的病种,在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的病种质量控制标准诊断标准疗效判定标准出院标准等技术规范,因病施治,合理用药。不得随意违反诊疗规定,缩减必要的检查、诊疗项目,缩短住院时间,降低诊疗服务水平。 

第六条 各定点医疗机构要严格按照单病种收费标准收费,不得另行收取或变相收取其它费用;不得转嫁、分解费用。  

第七条 各定点医疗机构要在显要位置宣传、公示单病种结算的有关规定和结算标准,引导患者合理就医。 

第八条 凡实行单病种结算的疾病不再划分起付标准、自付比例等,统一按下列比例支付。 

患者住院医疗费用在单病种包干标准内的个人和医保基金分别承担25%75%;低于包干标准的,个人按实际发生额承担25%、医保基金按包干标准的75%承担;高于包干标准的,超出部分由定点医疗机构承担。 

第九条 凡实施单病种疾病治疗中确需要置放(使用)材料的,原则上以国产材料价格为准(无国产除外),个人要求使用合资或进口材料的,超出国产材料价格部分由患者个人承担(以签字认可为据),由于医生诱导或无签字同意导致超出包干标准部分的费用,则由医院承担。 

第十条 各定点医疗机构每月报送上月住院统计报表时,在单独统计的基础上,将单病种和非单病种管理结算的报表汇总后报社会保险经办中心。 

第十一条 单病种病种目录及结算标准由社保经办机构根据实际情况另行制定,并适时调整。 

第十二条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 

第十三条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

 

 

 

汉中市城镇职工基本医疗保险 

转外就医管理办法 

 

第一条 为规范参保职工就医管理,建立正常的转诊转院制度,确保医疗费用合理支出。根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发〔200953号),制定本办法。 

第二条 本办法所指转外就医是指参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,确因病情需要,转往市外的住院诊疗行为。 

第三条 转外就医必须符合以下三种情况: 

(一)经治疗医院多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病; 

(二)本市无条件开展治疗的疾病; 

(三)危、急、重病人必须转院抢救者。 

第四条 凡需转外就医的参保人员,须由本市三级定点医疗机构(县、区为二级综合医院)或专科定点医疗机构主管医师提出建议,科主任同意,主管业务院长签署意见,医院医保科审核盖章并携带本人医保证及单位介绍信到参保地社保经办机构审批登记后方可转外地医院就诊。未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先转诊,但须在五个工作日内补办转外就医手续。 

第五条 各定点医疗机构要严格把握入、出院标准,认真执行转诊转院制度,不得随意推诿病人,凡本院可以治疗的病人,不得拒收拒治,不得向外转诊。要建立转诊转院登记报告制度,逐人登记并接受社保经办机构的审查和考核。 

第六条 转外就医原则上转往经市社保经办机构确定的省内定点医疗机构。目前暂定的定点医疗机构有:陕西省人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安高新医院、陕西省肿瘤医院、武警陕西总队医院、长安医院、解放军323医院。 

第七条 转外就医住院治疗时间一般不超过两个月,如需延长住院时间,应重新办理延期手续。 

第八条 在全省转外就医结算办法未出台之前,转外就医发生的医疗费用,由个人先行垫付,出院后凭诊断证明、住院费用明细清单、病案病历首页和有效票据到社保经办机构按规定程序审核报销。 

第九条 转外就医报销标准: 

(一)经批准转省内定点医疗机构住院治疗的,起付金标准按本市定点医疗机构对应标准上调10%,个人负担比例与本市各级别定点医疗机构相同。 

(二)经批准转省内非定点医疗机构或省外医疗机构住院治疗的,除起付金标准按本市定点医疗机构对应标准上调10%外,个人负担比例按本市定点医疗机构级别对应标准上调5%。 

第十条 异地安置人员、异地工作人员因病住院,应在现居住地选择由当地社保经办机构确定的定点医疗机构进行治疗,其住院费用报销不上调起付标准和个人负担比例。  

第十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 

第十二条 本办法自201011日开始执行。 

 

 

 

 

汉中市基本医疗保险定点医疗机构管理办法 

 

第一条 为切实保障我市参保人员的基本医疗需求,加强基本医疗保险定点医疗机构的管理,提高医疗保险基金和医疗卫生资源的利用效率,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》(汉政发200953号),制定本办法。 

第二条 本办法所称的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”),是指通过市劳动保障行政部门资格审查合格并与社会保险经办机构签订了服务协议的医疗机构。 

第三条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格。 

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院(所)、乡镇(街道)卫生院; 

(二)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部; 

(三)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室; 

(四)专科疾病防治院(所、站); 

(五)经市级卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 

第四条 定点医疗机构应具备以下条件: 

(一)符合区域医疗机构设置规划; 

(二)符合医疗机构评审标准; 

(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度; 

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格; 

(五)严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。 

(六)承诺并严格履行与社会保险经办机构签订的《医疗服务协议书》。 

第五条 定点医疗机构审查和确定原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务费用和提高医疗服务质量。 

第六条 定点医疗机构的申报程序: 

愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,填报由市劳动保障行政部门统一印制的《基本医疗保险定点医疗机构申报表》,并提供下列资料: 

(一)《医疗机构执业许可证》副本; 

(二)大型医疗仪器设备清单及收费标准; 

(三)上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均诊疗费用、住院人数、人均住院日、人均住院费用、平均日住院费用等)、床位数、以及可承担医疗保险服务的能力; 

(四)各类专业技术人员构成情况及高级职称的卫技人员名单; 

(五)符合医疗机构评审标准的证明材料; 

(六)上年度经药品监督部门检查无违法行为和物价部门监督检查合格的证明; 

(七)劳动保障行政部门规定的其他材料。 

第七条 凡经劳动保障行政部门审查取得定点资格的医疗机构,并经社会保险经办机构确定的定点医疗机构,必须和社会保险经办机构签订医疗服务协议书,确定医疗保险服务范围、项目、费用定额、费用结算办法等,明确双方的责任、权利和义务。二级及二级以上(包括中省驻汉单位的职工医院)定点医疗机构统一由市社会保险经办中心与其签订《医疗服务协议书》,其它由市社会保险业务经办中心委托县(区)社会保险经办中心与其签订《医疗服务协议书》。 

第八条 定点医疗机构与社会保险经办机构签订医疗服务协议书后,须在单位醒目位置悬挂由市社会保险经办机构统一制发的定点医疗机构标识牌。 

第九条 定点医疗机构因故需终止医疗保险协议时,必须提前三个月提出申请,经社保经办机构同意并报劳动保障行政部门备案核准后方可终止,未经批准随意终止提供基本医疗保险定点医疗服务所造成的一切后果由定点医疗机构承担。 

第十条 定点医疗机构医疗服务收入和药品收入实行总额控制,结构调整。 

第十一条 社保经办机构对定点医疗机构住院结算实行定额管理,质量控制,按月拨付的结算方法。 

第十二条 定点医疗机构应严格执行《陕西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《汉中市基本医疗保险统筹基金开支管理办法》。 

第十三条 定点医疗机构必须设立医疗保险科,并配备专(兼)职工作人员及相关设备。其主要职责是: 

(一)认真执行和积极宣传基本医疗保险的方针、政策、规定和制度; 

(二)依照医疗保险有关政策,制定相配套的各项具体管理制度和措施; 

(三)监督检查本单位医务工作人员对基本医疗保险政策、制度的执行情况; 

(四)负责审查参保患者人、证、卡相符情况并做好治疗过程中的监督、检查及出、入院登记、审批工作; 

(五)负责参保人员医疗费用的审核、结算和大型检查、转诊转院的初审等工作; 

(六)负责计算机医保管理系统的操作管理和数据传递及相关资料的备份保存工作; 

(七)积极主动配合社会保险经办机构做好医疗保险各项管理工作,协调处理好工作中出现的问题。 

第十四条 定点医疗机构要坚持以患者为中心,坚持不懈地开展医德、医风教育,不断提高便民优质服务水平。应在医院显著位置设立医疗保险政策宣传栏、公布医疗保险服务咨询电话和投诉电话、设置导医服务台,公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。 

第十五条 实行首诊医院和首诊医师负责制。医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不得借故推诿拒收拒治;不得伪造、涂改医疗记录、谎报和滥下医疗结论。 

第十六条 定点医疗机构应严格掌握入、出院标准,保证因病确需住院的参保人员能够得到积极有效的治疗,并及时为符合临床治愈标准或出院标准的参保人员办理出院手续。严禁挂床住院、分解住院和有意拖延住院时间。 

第十七条 定点医疗机构应本着因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则制定治疗方案,严格掌握大型医疗设备检查适应症,保证大型、特殊检查诊断结果达到国家规定的阳性率标准。发现明显的不合理检查、不合理治疗和不合理用药,其费用由定点医疗机构负担。 

第十八条 定点医疗机构应本着对症用药、剂量合理的原则,参照《陕西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》,首先选用一线药物和广谱药物,以甲类为主,乙类为辅,特殊情况确需使用控制药品和贵重药品的,应先征求患者或家属的同意,并签定《知情同意书》,其费用按照《汉中市基本医疗保险统筹基金开支管理办法》有关规定执行。 

第十九条 定点医疗机构要严格执行国家财政部、卫生部有关血液制品、生物制品等自费药品有关规定。 

第二十条 定点医疗机构要严格按卫生行政主管部门规定的进药渠道进药,严禁购销使用非药商品。 

第二十一条 定点医疗机构不得将尚未发生的治疗费、药品费、检查费等提前记账,将不符合报销规定的药品费、材料费、床位费等转嫁到报销范围内。费用清单录入要准确、详实,任何人不得伪造、更改录入内容。 

第二十二条 定点医疗机构要建立正常的转诊转院制度,坚持双向转院原则,严把转诊转院关。确因病情需要转院检查治疗的,应先组织院内、外专家会诊,由主管医师出具转院证明,主管业务院长签署意见,医保科审核盖章、社保经办机构批准后,方可转院。凡本院可以治疗的病人,不得向外转诊。 

第二十三条 定点医疗机构应组织有关人员定期参加劳动保障行政部门或社会保险业务经办机构组织的医疗保险业务培训。 

第二十四条 对取得定点资格的医疗机构实行年检制度。不参加年检或年检不合格的,不得承担医疗保险服务。劳动保障行政部门要组织卫生、药品监督、物价等有关部门加强对定点医疗机构的医疗保险工作进行监督检查。 

第二十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,社会保险经办机构应向定点医疗机构追回不合理费用,劳动保障行政部门可视情节轻重责令其限期改正,或通报批评,直至取消定点资格。 

(一)诊治、记账不查患者《医保证》、卡或弄虚作假,将未参保人的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的; 

(二)将非基本医疗保险统筹基金支付的检查、药品、治疗费列入基本医疗保险统筹基金支付范围的; 

(三)不按规定限量用药或不按病情用药,药症不符的; 

(四)擅自提高收费标准,任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的; 

(五)假借患者名义搭车开药、搭车检查或将患者安排住进超标准病房,并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的; 

(六)以医谋私损害参保人员利益,增加医疗费开支以及违反基本医疗保险规定的; 

(七)不接受劳动保障行政部门及社会保险经办机构管理的。 

第二十六条 定点医疗机构按年度考核确认,年终按有关规定奖罚。对考核不合格的,限期整改;拒绝整改或整改无效的,由劳动保障行政部门予以处罚,直至取消其定点资格。考核合格的,可以续签医保服务协议。 

第二十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 

第二十八条 本办法自201011日起开始执行。 

 

 

 

 

汉中市基本医疗保险定点零售药店管理办法 

 

第一条 为加强和规范基本医疗保险定点零售药店的管理,根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》汉政发〔200953号,制定本办法。 

第二条 本办法所称的定点零售药店,是指通过市劳动保障行政部门资格审查合格,并与社会保险经办机构签订服务协议的,为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方用药服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为。 

第三条 定点零售药店资格审查和确定的原则:保证基本医疗保险用药的品种和质量;引入竞争机制,合理控制药品服务成本;科学布局,方便参保人员购药和便于管理。 

第四条 定点零售药店应具备以下资格和条件: 

(一)持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》,在药品监督部门年度检查中无违法经营行为; 

(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、坚持服务第一、诚信经营、药价合理、保证供给的宗旨; 

(三)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,经物价管理部门监督检查合格; 

(四)能够及时提供《陕西省城镇职工基本医疗保险药品目录》中的药品; 

(五)能够保证营业时间内至少有一名药师在岗,营业人员需按规定经药品监督管理部门培训合格后,持证上岗,在经营中能正确介绍药品的性能、用途、用法、禁忌及注意事项,对患者购药进行指导; 

(六)经营地址应相对固定,不得随意变更。药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求,营业、办公、生活、仓储应分开或隔离; 

(七)必须有一名药师负责药品质量,对购进药品应根据原始凭证,严格按照规定逐批次验收,对产品的外观、质量、包装进行查验,同时,必须查验药品注册商标、批准文号和生产批号,并有完整、规范的验收记录; 

(八)严格执行基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。 

第五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,填报由市劳动保障行政部门统一印制的《汉中市基本医疗保险定点零售药店申报表》,并提供以下资料: 

(一)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的副本及复印件; 

(二)药师以上药学技术人员的职称证明及复印件; 

(三)药品经营品种清单及上一年度业务收支情况; 

(四)上年度经药品监督部门检查无违法经营行为和物价部门检查合格的证明。 

第六条 市劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料,对零售药店的定点资格进行审查,审查合格后发给《资格证书》。 

第七条 市、县社会保险经办机构分别在市区内、本县辖区域获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店,并与其签订《服务协议书》,发给由市社保经办机构统一制作的定点零售药店标识牌,并向社会公布,供参保人员选择购药。 

第八条 《服务协议书》内容涉汲服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容。明确双方的责任、权利和义务,协议有效期为1年。任何一方违反协议,对方均有权利解除协议,但须提前通知对方,并公告参保人,同时报劳动保障行政部门备案。 

第九条 定点零售药店因故需终止医疗保险协议时,必须提前三个月提出申请,经社保经办机构同意后,方可终止,否则所造成的一切后果由定点药店承担。 

第十条 参保人员在定点药店购药,可不受药品品种、数量限制,先用个人医疗账户基金支付,个人医疗账户用完后,以现金自付。用个人账户支付的费用由定点药店和社会保险经办机构按双方协议进行结算。 

第十一条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具,同时要有医师签名和定点医疗机构的盖章。药店不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替,并严格按处方的用药量进行销售。 

第十二条 定点零售药店应配备专(兼)职管理人员及相关设备,与同级社会保险经办机构共同做好各项管理工作。在每月第一周,向社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。 

第十三条 社会保险经办机构每半年对定点零售药店处方外配服务情况和药品的价格及发生费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及账目清单,并积极配合检查和审核。  

第十四条 社会保险经办机构按与定点零售药店签订的协议结算费用。对违反规定的费用,社会保险经办机构不予支付。 

第十五条 定点零售药店的管理: 

(一)经过资格认定并签订了服务协议的零售药店,必须在醒目处悬挂统一的基本医疗保险定点药店标识牌,便于参保人员辨识和购药; 

(二)严格执行国家物价政策,所售药品明码标价。建立健全药品质量保证体系,强化质检和各项管理措施,严格药品验收、保管、储存管理,确保药品安全有效; 

(三)特殊药品要设专柜管理,并按国家有关规定供应。毒麻药品、精神药品、放射性药品不属于定点药店供应范围; 

(四)营业员要统一着装,佩带上岗证,使用文明礼貌用语,为参保人员提供优质服务; 

(五)建立健全医疗保险信息管理系统和管理制度。所有用于医疗保险结算的计算机不得接入互联网,不得修改结算软件、变更有关参数,出现故障应及时与社保经办机构或软件开发商联系,不得擅自处理; 

第十六条 行定点零售药店年检制度,不参加年检或年检不合格的,不得承担医疗保险服务。劳动保障行政部门要组织药品监督、财政、物价等有关部门,对定点零售药店进行年度检查考核。 

第十七条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,劳动保障行政部门会同物价、药品监督等部门视情节轻重对其通报批评,并限期整改;拒绝整改或整改无效的,由劳动保障行政部门按有关规定予以处罚,直至取消其定点资格。 

(一)刷卡销售非药商品的; 

(二)不严格按处方配药,超过处方剂量的; 

(三)弄虚作假将其它药品、自费药品、生活用品变换成治疗药品的; 

(四)不执行药品规定零售价及批零差价的; 

(五)经营假冒伪劣药品的; 

(六)出具假购药手续以套取个人账户资金的; 

(七)不接受劳动保障行政部门及社会保险经办机构管理的。 

第十八条 定点零售药店注销、停业应及时到劳动保障行政部门办理资格注销手续。 

第十九条 定点零售药店申请书式样由市劳动保障行政部门统一印制。 

第二十条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 

第二十一条 本办法自201011日开始执行。 

 
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